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F-R.S. | vendredi 18 septembre 2015 - | Dernière modification le

Rapport de la Cour des comptes : faut-il mieux maîtriser les dépenses de kinésithérapie ?

La Cour des comptes a rendu public, le 15 septembre 2015, un rapport sur le financement de la sécurité sociale. Un chapitre est consacré à la progression « non maîtrisée »  des dépenses de kinésithérapie. Éclairage.



C'est dans le cadre de sa mission constitutionnelle d’assistance au Parlement et au Gouvernement que la Cour des comptes a rendu public un rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale. Celui-ci fustige notamment la réduction limitée du déficit de la sécurité sociale et le report à un horizon indéfini du retour à l'équilibre des comptes sociaux.
La Cour des comptes identifie de nouvelles pistes d'économies, et parmi-elles, les soins infirmiers et de kinésithérapie en exercice libéral.

En 2012 il s'agissait des transports sanitaires, en 2013 de la biologie médicale, en 2014 des dispositifs médicaux, et cette année ce sont les kinésithérapeutes et infirmiers libéraux qui sont dans le collimateur de la Cour : les dépenses et la démographie de ces professionnels seraient mal maîtrisées.

L'augmentation des dépenses. Les remboursements de soins des kinésithérapeutes sont le deuxième poste de dépense en auxiliaires médicaux après les infirmiers. Ils s'élevaient en 2014 à 3,6 milliards d'euros soit deux fois plus qu'en 2000 avec une augmentation annuelle moyenne de 4,3%.

Source : Cours des comptes 2015.
Source : Cour des comptes 2015.
Une augmentation du nombre d'actes. La consommation de soins de kinésithérapie a augmenté de 35% entre 2006 et 2013. Cette progression tend à s’accélérer depuis 2010. Cette augmentation serait bien trop importante pour être expliquée par le seul vieillissement de la population. De plus les personnes âgées de plus de 70ans ne représenteraient que 25% de la patientèle des kinés. C'est en revanche aux médecins généralistes, qui sont à l'origine de 3/4 des prescriptions, que l'on peut imputer la principale augmentation des actes de kinésithérapie depuis les années 2000.


Des dépassements d'honoraires. Récemment épinglé par la revue Que Choisir pour leurs dépassement d'honoraires, les kinésithérapeutes semblent de plus en plus nombreux à ne plus respecter les tarifs conventionnels. La Cour des comptes chiffre ces dépassements à 77 millions d'euros, tendance en progression de 84% depuis 2005. Dans Paris et les Hauts-de-Seine, ils seraient plus de 80% à pratiquer des dépassements. Leur montant serait compris entre 20 et 30% du tarif de la sécurité sociale. La Cour rappelle que ces dépassements sont le plus souvent en infraction avec la convention nationale des masseurs-kinésithérapeutes.

Source : Cours des comptes 2015.
Source : Cour des comptes 2015.
Une démographie non maîtrisée.  Les kinésithérapeutes représentent 32% des effectifs d'auxiliaires médicaux libéraux. Entre 2000 et 2014, leur effectif a cru de 55,8%.
En cause : l'augmentation continue des quotas depuis plus de 10 ans. À cela s'ajoutent les diplômés étrangers : ils représentent 30% des primo-installations (60% d'entre eux sont Français).

Source : Cours des comptes 2015.
Source : Cour des comptes 2015.
Une mauvaise répartition sur le territoire. Avec 56 kinésithérapeutes pour 100 000 habitants, la Picardie est trois fois moins bien dotée que la Corse ou Provence-Alpes Côte d’Azur (148). Cette disparité régionale, mais aussi départementale tend à s'accentuer. Elle pose la question de l'adaptation de la répartition géographique aux besoins de la population et aux objectifs de l'Assurance Maladie.
La politique de gestion des quotas de formation de kinésithérapeute est gérée par les conseils régionaux. La Cour des comptes dénonce une « procédure complexe et inefficace » avec une logique de saturation des capacités de formation locales.
Les dispositifs de régulation de l'installation mis en place par la sécurité sociale n'auraient qu'un impact limité : les mesures coercitives de l'avenant 3 ayant été suspendues par le Conseil d'État, et les aides à l'installation sont jugé inefficaces : elles profiteraient aux professionnels déjà installés en zone sous-dotées.

« Pour les masseurs-kinésithérapeutes, la part des installations en zones très sous-dotées a augmenté d’un point (pour atteindre 3,5 %) et a baissé de 0,3 point en zones sur-dotées (14,6 %). À ce rythme, plusieurs décennies seraient nécessaires pour que la desserte des territoires par les auxiliaires libéraux connaisse un rééquilibrage significatif. » - Rapport de la Cours de comptes, chap. IX, p24.

Source : Cour des comptes 2015.
Source : Cour des comptes 2015.
Une forte corrélation entre densité des professionnels et consommation en soins. Le nombre d'actes réalisés serait inversement proportionnel au nombre de patients suivis. Ainsi les honoraires par patient seraient bien plus élevés en zones sur-dotées avec une surconsommation de soins. Se pose alors la question de la pertinence des actes réalisés : la rééducation d'une prothèse de genou dans le nord nécessiterait moins de séances qu'en PACA.


Les propositions de la Cours des comptes :

  • Réguler le nombre d'actes. Poursuivre la mise en place des référentiels, et renforcer le contrôle sur le nombre de séances réalisés. 
  • Intégrer la prescription de kinésithérapie dans les objectifs de santé publique des médecins. L'objectif est d'éviter les prescriptions de confort et de diminuer leur nombre. L'accent est également mis sur la transmission systématique du bilan-diagnostic kiné au médecin traitant pour justifier de la pertinence des actes réalisés.
  • Renforcer les contrôles. La CNAM doit renforcer ses contrôles a posteriori pour identifier les professionnels « méga-actifs » et renforcer les sanctions.
  • Refondre la nomenclature. La nomenclature générale des actes professionnels n'est pas assez précise. Elle ne permet pas d'identifier précisément le type d'acte et donc de retracer l'activité du professionnel. 
  • Stopper la hausse des effectifs. La définition des quotas devrait être pluriannuelle et répondre à des analyses socio-économiques précises. 
  • Obligation d'exercice salarié. Afin de pallier au déficit en kinésithérapeutes salariés, la Cour propose une obligation de salariat semblable à celle des infirmiers. Cela permettrait aussi un rééquilibrage géographique en affectant prioritairement les jeunes diplômés dans les établissements des zones très sous-dotées. 
  • Conventionnement sélectif. Limiter le nombre d'installation dans les zones sur-dotées, qui devraient être étendues, au bénéfice des zones sous-dotées. Utiliser le levier conventionnel pour mieux répartir les professionnels : prise en charge des cotisations sociales etc...
  • Développer les actes de prévention. Les programmes de retour à domicile précoce PRADO ont montré leur efficacité et ont un faible coût. Il convient de poursuivre leur développement.
  • Réformer la tarification. Il est proposé de mettre en place des tarifications « au forfait » pour certaines pathologies chroniques. 
  • Mise en place d'une « enveloppe de prescription ». Limiter la quantité d'actes d'auxiliaires médicaux prescrits par médecin.


Les réactions de la profession n'ont pas manquées. L'ensemble des syndicats professionnels et l'Ordre ont condamné ce rapport :



Sources :

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